Tal vez hayas oído hablar de las compañías de cobertura médica que las empresas ofrecen a sus empleados, pero es posible que no estés familiarizado/a con la diferencia entre una obra social y una prepaga.
Las empresas pueden ofrecer una u otra opción a sus colaboradores. De hecho, para los puestos más destacados, las organizaciones en Argentina tienden a proponer los mejores planes de ambos tipos. Por lo tanto, en muchos casos no hay una gran diferencia entre una obra social y una prepaga.
De manera similar, los sindicatos y los gremios suelen tener su propia obra social correspondiente a la actividad.
Esta es otra diferencia entre una obra social y una prepaga. Los monotributistas y los autónomos también pueden optar por cualquiera de las dos. En eso no hay ninguna diferencia entre una obra social y una prepaga.
Si tienes que elegir entre una y otra opción, te contamos cuál es la diferencia entre una obra social y una prepaga para que puedas tomar una decisión informada.
¿Cuál es la diferencia entre una obra social y una prepaga?
Tanto una obra social como una prepaga son empresas de salud que ofrecen cobertura médica a las personas. En ambos casos, estas empresas están reguladas y controladas por la Superintendencia de Servicios de Salud, que depende del Ministerio de Salud de la Nación.
Dicho esto, la principal diferencia entre una obra social y una prepaga a nivel local es que las primeras se rigen por la ley 23.660 y 23.661, mientras que las segundas tienen su propia ley y normativa, la ley 26.682 y sus correspondientes regulaciones.
La naturaleza de ambas empresas es lo que constituye otra diferencia importante entre una obra social y una prepaga. En muchas ocasiones, las obras sociales son propiedad de los gremios y sindicatos de una actividad, y todos los afiliados aportan para mantenerlas. Las prepagas, por otro lado, son iniciativas privadas.
Por otra parte, ofrecer cobertura de salud a un empleado registrado es una obligación del empleador por ley. Sin embargo, lo que el empleador está obligado a proporcionar es la obra social correspondiente al empleado según su actividad y a realizar los aportes correspondientes para ello.
Entonces, hay una gran diferencia entre obra social y prepaga: el empleador no está obligado a pagar la prepaga de sus empleados. Sin embargo, las mejores empresas suelen ofrecer buenos planes de prepaga como un beneficio laboral para sus mejores talentos.
Incorporarse a una obra social es obligatorio (cuando se tiene un empleo registrado), mientras que afiliarse a una prepaga es voluntario. Sin embargo, después de un año de estar en la obra social correspondiente a su actividad, el empleado puede elegir a qué empresa de salud afiliarse y dirigir sus aportes. Es importante conocer la diferencia entre obra social y prepaga al tomar esta decisión.
El financiamiento también marca una diferencia: las obras sociales se financian a través de los aportes y contribuciones que realizan los trabajadores (3%) y su empleador (6%) sobre el salario bruto, o con la cuota del monotributista que se paga en la AFIP.
En cambio, las empresas de medicina prepaga reciben una cuota mensual definida por el afiliado. Es importante mencionar que los aumentos en los precios de la medicina prepaga suelen ser autorizados por el gobierno nacional y no siguen necesariamente la inflación.
Finalmente, en una obra social todos los afiliados aportan el mismo porcentaje de sueldo bruto y reciben los mismos beneficios, lo que brinda un servicio igualitario. Por lo general, también tienen la posibilidad de ampliar su cobertura. En una prepaga, los planes están diferenciados según la cuota que paga el afiliado. Por lo tanto, los planes que ofrece cada una son otra diferencia entre obra social y prepaga.
¿Qué significa tener una prepaga?
Como mencionamos, los empleadores no están obligados a ofrecer cobertura de medicina prepaga a los empleados. Y un dato importante es que la diferencia entre obra social y prepaga también se suele reflejar en el precio.
Por lo tanto, tener una cobertura prepaga generalmente indica que el empleador valora al talento contratado y realiza una inversión mayor en su cobertura de salud. Es un beneficio adicional para el empleado, quien también realiza sus aportes a la prepaga elegida.
Muchas veces, debido a las diferencias en los precios entre obra social y prepaga, aquellos que tienen cobertura de salud privada suelen tener una mejor cobertura, mayor acceso a tratamientos y medicamentos, y muchas veces no necesitan pagar copagos o solicitar derivaciones para recibir atención médica.
¿Qué se entiende por obra social?
Una entidad de salud es un proveedor natural de cobertura médica del Seguro de Salud. Estas entidades se financian a través de las contribuciones obligatorias de los trabajadores y empleadores, y su objetivo es administrar los servicios que cubren eventualidades relacionadas con la salud y servicios sociales para los usuarios.
Las entidades de salud se rigen por la Ley N° 23.660. Deben garantizar a sus afiliados el acceso al Programa Médico Obligatorio o PMO, así como a los medicamentos necesarios para los tratamientos y servicios requeridos, además de brindar asistencia en casos de discapacidad. También pueden proporcionar otros servicios sociales, pero no pueden incumplir con los requisitos mínimos mencionados anteriormente.
Puedes visitar la página web oficial del gobierno nacional para conocer cuáles son las entidades de salud nacionales autorizadas, o también puedes consultar con la Superintendencia de Servicios de Salud.
¿Cuáles son las entidades de salud prepagas?
Muchas personas todavía se confunden entre los dos tipos de empresas de salud porque algunas empresas de medicina prepaga también ofrecen servicios de entidades de salud.
Algunas entidades de salud han comenzado a ofrecer planes diferenciales a sus afiliados, a cambio de una cuota más alta. De esta manera, también brindan servicios de medicina prepaga.
Las mejores entidades de salud de Argentina
Cuando deseas contar con un servicio de calidad, es normal querer conocer la opinión de los usuarios sobre las entidades de salud y medicina prepaga. Esto te permite tomar la mejor decisión cuando se trata de acceder al beneficio de elección libre.
Top 10 de entidades de salud.
- Jerárquicos Salud
- OSCHOCA Obra Social de Camioneros.
- OSPRERA Obra Social de Personal Rural.
- OSPE Obra Social de Petroleros.
- Unión Personal.
- FEMEBA.
- Obra Social del Personal Doméstico.
- OSMEDICA Obra Social de los Médicos.
- OSPIN Obra social de la Industria Maderera.
- IOSE Instituto de Obra Social del Ejército.
¿Puedo elegir la entidad de salud que desee?
Tienes el derecho de elegir anualmente la organización de salud que brinde los servicios médicos, de acuerdo a lo establecido por la ley.
Si deseas cambiar de obra social, debes cumplir con las siguientes normas:
Para afiliados a obras sociales sindicales:
Desde el inicio de tu relación laboral, tienes la posibilidad de ejercer tu derecho de elección. El trámite debe ser realizado personalmente por el afiliado. Es necesario acudir a la sede o delegación autorizada de la obra social seleccionada para realizar el cambio.
Este cambio solo puede realizarse una vez al año. El cambio de obra social se efectuará el primer día del tercer mes posterior a la presentación de la solicitud.
Mientras tanto, la obra social original debe proporcionar los servicios médicos correspondientes al afiliado. Es importante destacar que este trámite no tiene ningún costo adicional. Lo mismo se aplica a las personas que están a punto de recibir o ya están jubiladas.
Para personas jubiladas y pensionadas.
Aquellos que finalicen su proceso de jubilación pueden elegir inmediatamente una obra social si no desean permanecer en el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP – PAMI).
Los titulares de beneficios previsionales reciben, junto con su grupo familiar principal, los servicios médicos de la obra social en la que se encontraban durante noventa días. Las obras sociales que deseen recibir jubilados y pensionados de cualquier actividad deben inscribirse en el Registro de Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud.
Las obras sociales registradas están obligadas a aceptar a los beneficiarios que opten por ellas y a sus respectivos grupos familiares. No pueden poner condiciones para su ingreso por ninguna razón.
Las personas jubiladas y pensionadas pueden cambiar de opción una vez al año, en cualquier fecha.
El trámite se realiza en la ANSES o en la Unidad de Atención Integral (UDAI) más cercana al domicilio, presentando el último recibo de cobro y el documento nacional de identidad (DNI). La opción se hará efectiva después de noventa días de realizado el trámite.
Cabe aclarar que una vez iniciado el trámite de jubilación, si decides cambiarte a PAMI, no podrás regresar a la obra social que tenías cuando aún estabas en actividad con las mismas coberturas. Si estás en PAMI y quieres cambiar, solo podrás hacerlo a una obra social que esté en la lista del registro de agentes de la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSAL) y que acepte jubilados.
Recordemos que la inscripción en el PAMI es opcional, es decir, se debe acudir a una oficina del Instituto y solicitar la afiliación. Simplemente aparecer en la base de datos de ANSES no significa que estés afiliado.
Para beneficiarios que son monotributistas.
Aquellos que se registran por primera vez en la Administración Federal de Ingresos Públicos (AFIP) y eligen libremente una de las obras sociales disponibles en la lista de la Superintendencia de Servicios de Salud, pueden ejercer de inmediato su opción de cambio a otra obra social, pero deben permanecer un mínimo de un año antes de poder ejercer nuevamente una opción de cambio.
Quienes se reempadronaron (ya contaban con una obra social) pueden ejercer su derecho de opción de cambio una vez al año. La cobertura de la nueva obra social comienza el primer día del tercer mes desde la fecha en que se realizó la opción de cambio.
Ninguna obra social autorizada para recibir a beneficiarios monotributistas puede rechazar su afiliación. Si necesitas realizar este trámite, ten en cuenta que tarda tres meses. En cuanto a las coberturas, si cambias de obra social, no pueden imponerte restricciones ni períodos de espera, tampoco pueden negarte el servicio si tienes alguna discapacidad.
No hay requisitos de edad para afiliarse y recibir el servicio. Incluso puedes tener una obra social y una prepaga como complemento para una cobertura médica más amplia. Ten en cuenta que si tu obra social te niega los servicios médicos a los que tienes derecho, podrás acceder a la reclamación a través del amparo de salud. En el caso de que un trabajador quede desempleado, recibirá atención médica durante tres meses adicionales.
¿Qué debo hacer si la obra social o prepaga no cumple con las prestaciones que me corresponde?
Si la obra social no cumple con las prestaciones que te corresponden, puedes presentar un reclamo en la sede de la obra social o acudir a la Superintendencia de Servicios de Salud.
Si el reclamo es por una emergencia médica o tu vida corre peligro, la obra social debe responder el mismo día en que presentas el reclamo.
También puedes buscar una solución legal rápida a tu problema mediante la acción de amparo. Recuerda que si perteneces a una obra social provincial, estas tienen sus propias coberturas y no se rigen por el PMO. Contra estas entidades no aplica el amparo.
